LES GLUCOCORTICOIDES
(GC)
Dr S. HASSOUN
1 - INTRODUCTION
C'est dans les années
1950 que la corticothérapie a été
introduite dans l'arsenal thérapeutique médical.
En Allergologie, les corticostéroïdes
ou glucocorticoïdes (GC) sont utilisés
dans l'optique de parer au processus inflammatoire
déclenché et auto-entretenu par un
certain nombre de médiateurs (histamine,
tryptase, leucotriènes, prostaglandines,
ECP, MBP ... ), libérés par les cellules
immunocompétentes (mastocytes, basophiles,
éosinophiles, macrophages ... ) secondairement
au conflit antigène / site récepteur
spécifique, qu'il soit cellulaire ou humoral.
Pour arriver à tirer
le meilleur parti du rapport bénéfice
/ risque des GC, il importe de bien connaître
leur mécanisme d'action, ainsi que leurs
effets secondaires afin d'adapter au mieux les prescriptions.
Il- MODE D'ACTION ET EFFETS
PHYSIOLOGIQUES
A) MODE D'ACTION
Il est reconnu actuellement
aux GC 2 modes d'action, à savoir:
1) Mode non génomique
: avec une action rapide et permissive sur l'AMP
cyclique intracellulaire.
2) Mode génomique
: c'est un processus nucléaire qui se
fait en 3 grandes étapes.
lere étape :
- franchissement par le glucocorticoïde
de chaque membrane cellulaire cible, puis liaisons
au niveau du cytoplasme avec un récepteur
spécifique, dont le nombre varie entre 6
et 12 000 par cellule, appelé GCRII.
-> 2eme étape
- le couple GCRII/GC ainsi formé
au niveau du cytoplasme traverse la membrane nucléaire
et va se fixer au niveau d'un site spécifique
présent sur l'ADN
-> 3eme étape :
- Synthèse de protéines
anti-inflammatoires
. anti-protéase, . lipocortine
1 et 2, . endopeptidase . des récepteurs
beta 2 Adrénergiques.
- Inhibition de la synthèse
de protéines pro-inflammatoires
* Interleukines 6 et 8, avec
pour effet une diminution de la synthèse
des IgE et une diminution du chimiotactisme des
polynucléaires neutrophiles.
* Diminution de la synthèse
des phospholipases A2, de la cyclo-oxygénase
2, avec pour conséquence une diminution de
la synthèse de nombreux médiateurs,
dont le PAF Acéter, les prostaglandines et
les leucotriènes.
B) EFFETS DES GLUCOCORTICOIDES
1) Métaboliques
Diminution de la captation et
de l'utilisation cellulaire du glucose,
Augmentation du catabolisme
protidique
Diminution de l'activité
des récepteurs à l'insuline
Augmentation de la lipolyse
2) Cellulaires et vasculaires
: les GC entraînent
- une diminution du nombre et
de la sécrétion des éosinophiles,
- une diminution de la libération des cytokines
par les lymphocytes T - une diminution du nombre
des mastocytes - une diminution de la sécrétion
des cytokines par les macrophages - une diminution
de la perméabilité membranaire des
cellules endothéliales, -une augmentation
des récepteurs Beta-Adrénergiques
au niveau des muscles lisses respiratoires
- enfin, diminution de la sécrétion
de mucus par les glandes à mucus
1
III -
MODALITES THERAPEUTIQUES / INDICATIONS
Le choix de la forme galénique,
de la posologie, de la durée du traitement
par les GC est toujours guidé par la nature
de l'organe cible, intéressé par la
réaction allergique, l'intensité de
la réaction inflammatoire et surtout de son
évolution dans le temps (problème
ponctuel, problème chronique ?), avec un
leitmotiv constant, à savoir être le
plus efficace et le moins délétère
possible.
-> Les Dermo-corticoïdes
Leur indication première
reste l'eczéma, qu'il soit de contact ou
atopique. On distingue 4 classes d'activité
différente, allant de très forte à
modérée :
Pour les pathologies eczémateuses,
seules 2 grandes classes sont utilisées en
pratique courante, à savoir la classe 2 (activité
forte, comprenant BETNEVAL, NERISONE, EPITOPIC,
TOPSINE, LOCOID) et la classe 3 (activité
assez forte, avec CELESTODERMIE, LOCAPRED, EPITOPIC,
SYNALAR, TOPSINE et TRIDESONIT).
-> Les Gluco-corticoïdes
en per os ou parentéral
Le corps médical dispose
d'un panel assez large : prednisone, bétaméthasone,
dexaméthasone, métylprednisolone,
prednisolone. La règle à respecter
est celle de cure courte, mais à dose efficace
d'emblée.
Les indications sont assez nombreuses
:
- pathologie ORL, essentiellement
dans la rhinite allergique pollinique. - pathologie
respiratoire : l'asthme grave compliqué,
- pathologie cutanée : certains eczémas,
certaines poussées d'urticaire - choc anaphylactique
: dans ce cas, son administration est utile pour
contrecarrer l'effet de la phase tardive de l'hypersensibilité
immédiate. Les glucocorticoïdes n'ont
pas de place dans l'extrême urgence, la meilleure
thérapie dans ce cas reste l'Adrénaline.
Quelle est la place des glucocorticoïdes
retards dans la pathologie allergique ? Aucune
-> Les glucocorticoïdes
d'action locale : cela concerne les formes galéniques
pour les pathologies ORL, respiratoires et oculaires
strictes.
Ils ont pour bénéfice
d'être actifs sur l'organe cible directement,
un passage systémique faible ce qui a pour
conséquence de limiter les effets secondaires.
- Les GC à visée
ORL sont assez nombreux actuellement (BECONASE,
NASACORT, NASALIDE, PIVALONE, SOLUCORT). Les indications
sont assez larges: rhinite allergique, qu'elle soit
saisonnière ou perannuelle, niais également
dans les polyposes nasosinusiennes.
- Les GC à visée
respiratoire. L'indication principale est l'asthme,
le panel des produits disponibles est assez large
également avec BECLOJET, BECOTIDE, BRONILIDE,
PROLAIR, PULMICORT, FLIXOTIDE, SPIR ... .
- enfin, les GC à visée
oculaire: SEMEDEX, FLUCON, MAXIDEX, SOLUCORT sans
oublier d'autres qui se trouvent associés
à des antibactériens locaux dont l'utilisation
doit être très prudente et en aucun
cas prolongée.
IV - EFFETS SECONDAIRES ET
CONTRE-INDlCATIONS
A) EFFETS SECONDAIRES
C'est lorsque les GC sont utilisés
d'une façon prolongée et à
forte dose que l'on retrouve un certain nombre d'effets
secondaires, à savoir :
- désordre hydro-électrolytique,
avec essentiellement hypokaliémie et rétention
hydrosodée - troubles endocriniens et métaboliques
"Syndrome de Cushing" iatrogène, diabète
sucré lent, troubles de la croissance chez
l'enfant, etc... - troubles musculo- squelettiques
(atrophie musculaire, ostéoporose, fracture
pathologique,... - troubles digestifs (ulcères
gastro-duodénaux, hémorragie ulcéreuse,
etc.. - troubles cutanés (atrophie cutanée
avec retard de cicatrisation, hypertrichose, etc...)
- troubles neuropsychiques - troubles oculaires
(certains glaucomes, cataracte)
B) CONTRIE-INDICATIONS
- toutes infections mycosiques
non contrôlées par un traitement spécifique
- certaines viroses en évolution
(varicelle, herpès, zona)
- goutte
- état psychotique
- cirrhose alcoolique avec ascite
- hépatite aiguë
à virus A, B ou non A/ non B
V- CONCLUSION
La corticothérapie est
et restera un arsenal thérapeutique fabuleux
qui rend d'énormes services, mais du fait
de ses effets secondaires parfois redoutables, elle
nécessite une vigilance de tous les instants
avec pour préoccupation première :
arriver à tirer le meilleur du rapport BENEFICE
/ RISQUE.
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