IMMUNOTHERAPIE
SPECIFIQUES AUX ALLERGENES PAR VOIE SUBLINGUALE
- SABBAH
(paru dans Allergie
et Immunologie, 1998;30/7:221-228)
Le nombre actuel
de publications sur l'Immunothérapie spécifique
aux allergènes (ITa) à partir d'essais
cliniques contrôlés, en double-insu,
constitue une preuve objective de l'intérêt
de ce traitement dans les pathologies allergiques
médiées par l'IgE.
Les mécanismes
d'action de L'ITa sont mieux connus, faisant intervenir
les cellules TH2 et THI avec implication respective
des cytokines IL4-IL5, favorisant la synthèse
d'IgE et l'Interféron y (IFNy) freinant cette
synthèse d'IgE. Les adjuvants d'origine bactérienne
influent sur la balance
IgE
TH2/THI en bloquant
la product ion de cellules TH2.
Un consensus
international sur l'Immunothérapie aux Allergènes
(ITa) a été précisé
tant au niveau Européen (Genève) qu'au
niveau International (OMS), contenant les décisions
des Comités d'Experts de Sociétés
d'Immuno-Allergologie Européennes et Américaines.
> L'immunothérapie
allergénique (ITa) est l'administration de
doses progressivement croissantes d'un "vaccin"
allergénique à un sujet allergique
jusqu'à une dose efficace, améliorant
la symptomatologie associée à l'exposition
consécutive à l'allergène causal
ou responsable.
> Les études
contrôlées ont montré que l'ITa
constitue un traitement efficace chez les patients
présentant une rhinite et/ou une conjonctivite,
et/ou un asthme allergique et des réactions
allergiques dûes aux piqures d'insectes.
> Le traitement
des maladies allergiques est basé sur
l'éviction
de l'allergène les traitements médicamenteux
. l'ITa
. l'éducation
du patient.
Quand elle est
bien indiquée, l'ITa doit être associée
à d'autres traitements dont le but est de
rendre le patient allergique asymptomatique.
> L'ITa est
indiquée lorsqu'il a été démontré
que le sujet allergique présentait une réaction
IgE dépendante, prouvée cliniquement
par des tests de provocation si nécessaire.
L'indication
d'une ITa dépend également de l'intensité
des symptômes qui peut être réduite
par les traitements médicamenteux, de la
quantité et du type de ces traitements médicamenteux
nécessaires pour contrôler les symptômes
et également de l'éviction de l'allergène.
> La réponse
à l'ITa est spécifique de l'allergène
administré. Les mélanges d'allergènes
qui ne sont pas en relation avec la sensibilisation
clinique du malade ne doivent pas être utilisés.
> Les praticiens
devraient connaître l'environnement local
et régional ainsi que l'exposition domestique
et professionnelle des patients allergiques.
> Seuls les
praticiens spécialisés en Allergologie
doivent poser l'indication d'une ITa.
La qualité
du "vaccin allergénique" est nécessaire
à la fois pour le diagnostic et le traitement.
Quand cela est possible, il faut utiliser des allergènes
standardisés et bien caractérisés
afin de définir la dose optimale d'antigène
qui doit se situer entre 5 et 20 µg de l'allergène
majeur par injection. L'efficacité thérapeutique
est corrélée à une telle dose.
> Le risque
majeur de l'ITa est l'anaphylaxie. Cependant l'ITa
doit être effectuée par un Allergologue
confirmé qui saura reconnaître les
signes précoces de l'Anaphylaxie et envisager
un traitement d'urgence approprié.
> La durée
optimale d'une immunothérapie est encore
inconnue. Plusieurs cliniciens conseillent 3 à
5 ans à leurs patients qui ont une bonne
réponse thérapeutique. Cependant la
décision d'interrompre l'ITa doit être
individualisée. Plusieurs études suggèrent
que L'IT aux venins d'hyménoptères
peut être arrêtée après
3 à 5 ans chez la plupart des patients. Cependant
là encore, la décision d'interrompre
l'ITa doit être individualisée (36)
L'ITa par voie
sublinguale : SLIT fait l'objet d'essais cliniques
en double insu, avec résultats favorables
et bonne tolérance, concernant de nombreux
allergènes : Pollens (graminées, ragweed,
pariétaire, olivier), Acariens DPtéronyssinus.
L'application de cette technique SLIT aux aliments
et médicaments relève plus d'un mécanisme
d'accoutumance que d'une induction d'anergie cellulaire,
d'une réponse muqueuse en IgA sécrétoires
et d'une tolérance orale avec réponse
systémique, mécanismes impliqués
dans la SLIT.
Compte tenu de
la rigueur des indications de l'ITa, la SLIT permet
d'être élargie à d'autres sujets
allergiques : enfants réticents aux injections,
sujets peu enclins à une observance et une
compliance au traitement....
Les différentes
techniques utilisées pour l'ITa classique
par voie sous cutanée sont également
utilisables pour la SLIT avec une très bonne
tolérance, en dehors de quelques troubles
digestifs transitoires.
La SLIT, non
plus une technique d'avenir, mais déjà
une technique actuelle, couramment utilisée
et qui donne un regain d'intérêt à
cette forme thérapeutique qu'est l'ITa dans
la pathologie allergique médiée par
IgE
PROTOCOLE
de l'Immunothérapie spécifique
aux allergènes par voie sublinguale
Les allergènes
sont à prendre le matin à jêun
et à garder 2 mn sous la langue avant d'avaler
(sur un morceau
de sucre)
ler jour 1
goutte du flacon 0J IR
2ejour 1 goutte
du flacon 1 IR
3ejour 1 goutte
du flacon 10 IR
4e jour 1
goutte du flacon 100 IR
5ejour 2 gouttes
du flacon 100 IR
puis augmenter
d'une goutte tous les jours jusqu'à 20 gouttes
de 100 IR
Passage au flacon
à 300 IR
1 er jour 1
goutte
2ejour 2 gouttes
3ejour 3 gouttes
4e jour 4
gouttes
puis :
- 4 gouttes 2
fois par semaine pendant 15 jours
- 4 gouttes 1
fois par semaine pendant 15 jours
- 4 gouttes une
fois tous les 15 jours à 4 reprises
- 4 gouttes une
fois toutes les 3 semaines à 4 reprises
- puis continuer
4 gouttes une fois toutes les 4 semaines par la
suite
Les allergènes
sont à prendre le matin à jeûn
et à garder 2 mn sous la langue avant d'avaler
(sur un petit morceau de sucre). En cas de problème,
appelez au 02.41.3 5.3 5.5 1.
PRECAUTIONS
1) Intolérance
(peu fréquente) : troubles digestifs, céphalées....
Arrêter
et faire une 2e tentative en cas de doute
2) Réaction
&Aggravation (assez fréquente) : apparition
dans la journée de rhinite, conjonctivite,
toux, asthme....
Diminuer la dose
de moitié le lendemain et reprendre la progression
en augmentant cette fois d'une goutte tous les 2
ou 3 jours.
BIBLIOGRAPHIE
1 - Secrist H,
Chelen CJ, Wen Y, Marshall JD, Umetsu DT
Allergen immunotherapy
decreases interleukin 4 production in CD4+ Tcellsfroni
allergic individuals J. Exp. Med 1993;178:2123-30
2- Horak F. et
al
Ininninotherapy
with sublingual bit-ch pollen extract. A short-term
double-blind placebo study Invest Allergol Clin
Immunol, 1998;8/3:165-171
3 - Sabbah A,
Hassoun S, Le Sellin J, André C, Sicard H
A double-blind,
placebo-controlled trial by the sublingual route
of immunotherapy with a standardized grass pollen
extract Allergy 1994;49/5:309-13
4 - Le Sellin
J, Drouet M, Bonneau JC, Sabbah A
Considération
générale a propos de la désensibilisation
par voie sublinguale Allergie et Immunologie
1991;23/3:104-7
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