PRISE EN CHARGE DES ALLERGIES :
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
Par Gerald GAY
Rappel (les mécanismes fondamentaux (les réactions immuno-allergiques :
Il y a plusieurs décennies, Coombs et Gell ont ingénieusement classé les réactions immunologiques en quatre types fondamentaux, Depuis, nos connaissances ont évolué et il faut noter l'intrication fréquente des divers types. Cette classification reste cependant un fil d'Ariane précieux mais essentiellement pédagogique. La réalité physiopathologique est souvent plus complexe...
En pratique, le clinicien est confronté à des histoires relevant des types 1 et IV.
- le type 1 ou réaction anaphylactique (le mot anaphylaxie ne signant pas une quelconque gravité des symptômes du patient mais le mécanisme en cause) : l'anticorps de structure IgE se fixe sur des cellules spéciales, les mastocytes tissulaires et les basophiles du sang circulant. L'antigène réagit avec l'anticorps fixé sur la cellule cible. La combinaison anticorps et antigène à la surface de la cellule déclenche la libération des médiateurs qui sont responsables des symptômes observés. Ces médiateurs sont à l'origine d'allergies apparaissant très rapidement après le contact antigénique, d'où le nom d'allergie immédiate donné au type 1. Le chef de file des médiateurs en cause est l'histamine, mais d'autres substances formées à l'occasion de la réaction vont entraîner une symptomatologie plus tardive, de nature inflammatoire, parfois sévère, ce qui explique par exemple que tout choc anaphylactique doit être hospitalisé quand bien même le traitement spécifique aurait amené une amélioration rapide du patient.
- le type IV ou réaction à médiation cellulaire. La réaction se déroule au départ entre l'antigène et le lymphocyte sensibilisé. Lors de cette réaction, le lymphocyte libère des médiateurs solubles doués d'activités multiples. La réaction se fait lentement, en 24 ou 48 heures le plus souvent, mais parfois beaucoup plus rapidement ou après de nombreux jours. On parle ici d'allergie retardée. Les deux exemples les plus courants sont la réaction tuberculinique et l'eczéma de contact.
La stratégie de prise en charge des patients allergiques relève de trois axes, dictés par le bon sens et la connaissance des mécanismes physiopathologiques.
La suppression de la cause ou " éviction ".
C'est sans aucun doute le premier " traitement " à envisager. Il est raisonnable de préjuger que l'absence de cause déclenchante va ipso facto empêcher le déclenchement de la symptomatologie allergique. Cependant, tout n'est pas aussi simple pour plusieurs raisons.
Pour ce qui concerne l'allergie alimentaire, il est relativement aisé à première vue de supprimer l'aliment qui a fait la preuve de son imputabilité. C'est assez facile pour certains, tel le caviar. Même pour la viande de porc, on peut à peu près s'en sortir sans écart de régime : il suffit de demander aux Juifs et aux Musulmans ce qu'ils en pensent ! En revanche, la tâche est plus difficile pour ce qui concerne par exemple les céréales chez l'adulte ou le lait de vache chez l'enfant. Il faut aussi garder à l'esprit les redoutables allergènes masqués, par exemple la cacahuète dont de simples traces sont suffisantes pour déclencher une anaphylaxie grave chez certains patients particulièrement sensibilisés. De même ne faut-il pas méconnaître les réactions croisées, c'est-à-dire la présence du même épitope responsable d'allergie dans des aliments différents. C'est ainsi par exemple que certains patients allergiques à la pomme sont susceptibles (parce que ce n'est pas une fatalité) de réagir lors de l'ingestion de poire, de pêche, de cerise, d'abricot, voire d'amande ou de coing.
CI
Pour les pneumallergènes, on se heurte le plus souvent à l'inévitable, par exemple pour les pollens. Le patient ne peut guère que supprimer les circonstances déclenchantes bien connues comme tondre son gazon lui-même ou se promener derrière une moissonneuse-batteuse. Les acariens peuvent être supprimés de l'environnement : il suffit d'aller vivre à Val d'Isère ou à La Plagne, ce qui n'est pas toujours l'objectif du patient. Des mesures simples permettent quand même de limiter le contact antigénique, au moins quantitatif, en se rappelant qu'il y a une relation dose-effet dans l'allergie. Les animaux domestiques posent de plus gros problèmes, d'abord quand la bestiole en cause est au domicile mais également lors des visites chez les amis et relations qui possèdent un animal. L'allergie est à ce titre une excellente occasion de se fâcher avec ses proches...
Dans l'allergie médicamenteuse, il parait aisé de supprimer la molécule en cause. Ce n'est pas toujours très facile lorsque le patient voyage souvent à l'étranger par exemple. De même faut-il se méfier de la présence inattendue du médicament dans une spécialité qui en associe plusieurs. Le patient allergique à l'aspirine et mal informé pourrait être tenté d'ingérer un banal Alka-Seltzer s'il ignore que chaque comprimé contient pas moins de 324 mg d'aspirine.
Le plus redoutable est le contact inopiné après une longue éviction. En effet, les réactions allergiques sont parfois d'autant plus sévères que la cause déclenchante a été supprimée radicalement et longtemps. C'est d'ailleurs le principe même de l'immunothérapie dont nous parlerons plus loin. A titre d'exemple, on voit parfois en consultation des étudiants originaires d'autres départements qui suivent leurs études à l'université d'Angers. De tout temps, ils ont eu un chat au domicile, responsable de symptômes mineurs ou passés inaperçus. Ils viennent donc étudier loin de chez eux et bien sûr ne rentrent parfois dans leur foyer que pour les vacances. Le retour se passe alors assez mal, avec déclenchement d'un bronchospasme ou d'une rhino-conjonctivite aiguë peu après leur arrivée au domicile familial. La cause en est leur animal domestique qui initialement les avait à la fois sensibilisés et désensibilisés. Il en va de même des apiculteurs, régulièrement piqués par leurs abeilles avec de simples réactions locales. Dans certains cas, l'absence de piqûre pendant assez longtemps entraîne une symptomatologie suraiguë lors de la piqûre suivante. Ce que c'est que la mémoire immunitaire !…
Les médicaments.
Ceux-ci sont nombreux et utilisés parfois à titre préventif et parfois à titre curatif. Ils vont vous être présentés par classe pharmaceutique, en précisant à chaque fois les indications, contre-indications et la pharmaco cinétique de chacun.
La désensibilisation.
Le terme est très mal choisi et on doit plutôt parler " d'hyposensibilisation " ou bien d'immunothérapie spécifique. Le principe en est assez simple à comprendre puisqu'il s'agit d'induire une tolérance immunitaire. Le mode d'action de l'immunothérapie est cependant très complexe et son utilisation n'est pas toujours des plus simples.
Au total, la démarche de soins fait intervenir à des degrés divers ces trois axes thérapeutiques, dans le but évident de soulager, voire de guérir, le patient allergique. Nos connaissances scientifiques actuelles, les progrès considérables de l'industrie pharmaceutique et l'expérience des spécialistes en immuno-allergologie permet en ce 21ème siècle de donner aux patients concernés - environ un quart de la population générale... - une qualité de vie remarquable et inégalée il y a vingt ans.
RETOUR à l'index allergologie, à l'index général